Investigación
Ejercicio: La Herramienta Clave Contra el Dolor Lumbar Crónico
¿Qué es el dolor lumbar?
Es el dolor que se produce en la zona más baja de la espalda, también conocido como lumbalgia. Respecto a su temporalidad está se puede dividir en lumbago agudo y crónico, es decir, la diferencia entre ambos es que la primera es de aparición repentina y tiene una evolución espontánea que va desde días hasta 6 semanas después de su inicio y la segunda es de aparición progresiva y puede durar meses o años.
¿Qué tan común es?
La lumbalgia es uno de los dolores más frecuentes que llegan a la consulta médica y su evolución apunta al alza. Un estudio publicado en la revista The Lancet Rheumatology demostró que la prevalencia de esta patología estaba presente en más de 600 millones de personas en el mundo al año 2020 y se calcula que en 30 años más esta cifra aumentará a 800 millones, apuntando a seguir siendo la primera causa de discapacidad en el mundo (1).
Si bien es cierto, el dolor de espalda agudo remite, se estima que entre un 5 – 20% cronificará manteniéndose por sobre 3 meses (2).
Es importante mencionar que la transición desde el dolor lumbar agudo a crónico, es multifactorial y perpetuado por una compleja interacción de factores anatómicos, biológicos, psicológicos y sociales (3).
¿Cuáles son las causas?
Se ha especulado que la causalidad del dolor crónico de espalda tendría relación con los desgastes que presenta la columna con el paso de los años, como por ejemplo: artrosis facetaria, espondilolistesis, espondilosis, hernias de disco, escoliosis, estenosis espinal, discopatía, elementos oncológicos, fracturas secundaria a osteoporosis severa y procesos infecciosos e inflamatorios (4).
Sin embargo, de la totalidad de dolores de espalda que consulta el 85% es del tipo no específico, es decir, no asociado a un daño tisular justificable (5). A su vez, una buena parte de los hallazgos encontrados en imagenología, se han descrito como meros hallazgos radiológicos, lo que significa que pueden estar presentes sin generar dolor en los pacientes siendo más bien hallazgos asociados al envejecimiento, de la misma manera que las canas, pero no siendo causal de dolor.
¿Por qué duele entonces?
Si la mayor parte de los lumbagos remitirán en torno a 6 semanas, cabría hacerse la pregunta de por qué una parte de los casos persiste por meses o incluso por años.
En el proceso de cronificación del dolor de espalda empieza a tomar un rol más relevante el Sistema nervioso central y periférico, en los cuales ocurre una afectación a nivel cerebral, a lo cual se le denomina sensibilización central.
Esto significa que el cerebro entra en un estado de excitabilidad dado por un desbalance en sus neurotransmisores, que son sustancias químicas que se comunican entre una neurona a otra, para hacernos sentir diferentes sensaciones. Se han descrito que existe cerca de 60 neurotransmisores dentro de los cuales el glutamato podría ser considerado el acelerador del auto y el gaba el freno del mismo, el primero se eleva más de lo normal cuando las personas, entran en un estado de estrés crónico, actuando como un verdadero parlante amplificando las señales que suben desde la columna y el segundo, tiene la función de disminuir la excitabilidad cerebral la cual se ve disminuida. A su vez en la médula ocurre una disminución de elementos que sustraen el glutamato que sube al cerebro, resultando en un aumento de este neurotransmisor, lo cual se ha relacionado con el aumento de la percepción dolorosa, es decir, entre más glutamato haya, más dolor.
Con respecto a la columna in situ se ha estudiado que en el lugar donde se comunican las neuronas ocurre una mayor liberación de sustancias que perpetúan la irritación de los terminales nerviosos avisando de esta manera al cerebro que la batalla no ha terminado.
Este estado de mayor excitación del sistema nervioso se traduce en un aumento de la contracción muscular, lo que produce que la musculatura en vez de relajarse como ocurre normalmente, esta se mantenga contraída llevando a la fatiga, rigidez y dolor al intentar mover la zona.
Como último elemento el sedentarismo y los contextos ambiental y social desempeñan un papel crucial en la percepción del dolor. La complejidad de la interacción entre estos factores y la experiencia del dolor, contribuyen a la cronificación de este fenómeno. Factores como el apoyo social, el acceso a recursos médicos, el entorno laboral y las condiciones de vida pueden influir significativamente en la manera en que una persona percibe y gestiona el dolor a lo largo del tiempo
¿En qué consiste el tratamiento médico?
Desde el punto de vista farmacológico el dolor crónico de espalda se maneja con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), corticosteroides, analgésicos y relajantes musculares.
Si estas medidas no alivian el dolor, se pueden explorar opciones más intervencionistas como tratamientos percutáneos entre los cuales están los bloqueos facetarios e infiltraciones.
En casos persistentes, se consideran intervenciones quirúrgicas, como discectomía, artrodesis y laminectomía, entre otras. Sin embargo, a pesar de la gran cobertura de tratamientos médicos existentes, el dolor de espalda crónico sigue aumentando año a año a nivel mundial como se representa en las siguientes gráficas (6):
De esta manera, antes de considerar una intervención quirúrgica hoy en día se prioriza la terapia conservadora en la cual la realización de ejercicios adecuados se posiciona como la principal recomendación.
El ejercicio como primera línea de tratamiento para el dolor lumbar crónico
Se ha estudiado hoy en día que el ejercicio es la primera línea de tratamiento a seguir para el tratamiento del dolor lumbar crónico, es así como los lineamientos internacionales daneses, estadounidenses y del reino unido recomiendan el uso del ejercicio por sí solo (7).
Medidas pasivas como tomar medicamentos y hacer reposo se asociaron con un empeoramiento de la discapacidad, en contraste con estrategias activas como hacer ejercicio, que disminuyen la misma. Es por ello, que las guías actuales recomiendan enfoques no farmacológicos y no invasivos, respaldados por evidencia de calidad que demuestran su eficacia en la prevención y el manejo del dolor lumbar crónico (8).
En pacientes con síndrome de dolor lumbar crónico el tratamiento no quirúrgico, basado en ejercicio demostró tener menores niveles de discapacidad y similares disminuciones del dolor, comparado con cirugía (8). A modo de ejemplo, en pacientes con estenorraquis (disminución del canal espinal por donde pasa la médula espinal o en los agujeros de conjunción) qué realizan ejercicio, comparado con aquellos que son sometidos a laminectomía, presentan similares disminuciones del dolor pero con un 15% menos de efectos adversos (9).
Existen diferentes mecanismos por los cuales el ejercicio disminuye el dolor lumbar crónico entre los cuales se encuentran, mejora la fuerza muscular , la flexibilidad, la función articular, nutre los cartílagos, refuerza los discos intervertebrales, reduce la inflamación, disminuye la tensión de los músculos lumbares, disminuye el exceso de glutamato y aumenta el Gaba disminuyendo la excitabilidad cerebral, produce agudamente analgésicos naturales producidos por el cuerpo, entre otros factores que contribuyen a la disminución del dolor lumbar crónico.
Como se podrá ver, existe una sólida evidencia de que el ejercicio es la primera línea de tratamiento a realizar, sin embargo, debe entenderse que realizar cualquier tipo de ejercicio no da lo mismo, ya que estos deben ser específicos y adaptados de acorde al nivel de tolerancia de cada individuo, así como también acompañado por una constante educación respecto a la neurofisiología del dolor, combinación que ha demostrado tener la mayor eficacia y resultados por sobre el ejercicio por sí solo (10).
Sumado a todo esto, los pacientes que muestran una adherencia y regularidad sobre el 80% en sus ejercicios presentan una recuperación más rápida y evidente en cuanto a la disminución del dolor y funcionalidad (11).
Conclusión
A modo de conclusión, el dolor crónico de espalda es una entidad que debe manejarse en primera instancia de manera conservadora, en la cual el ejercicio regular en el tiempo sigue siendo la principal recomendación internacional. Otras recomendaciones son mantener un peso adecuado, no fumar, mantener una buena postura, manejo del estrés, evitar ocupaciones que impliquen sobreuso de cargas repetitivas en la zona lumbar y estar más de 8 horas sentado al día.
Referencias
1-Mouzo J. Más de 600 millones de personas sufren lumbago, la primera causa de discapacidad en el mundo [Internet]. El País. 2023 [cited 2023 Nov 17]. Ver cita
2-Casado Morales M a I, Moix Queraltó J, Vidal Fernández J. Etiología, cronificación y tratamiento del dolor lumbar. Clínica y Salud [Internet]. 2008 Dec 1;19(3):379–92. Ver cita
3-Evans L, O’Donohoe T, Morokoff A, Drummond K. The role of spinal surgery in the treatment of low back pain. Medical Journal of Australia. 2022 Dec 11;218(1):40–5.
4-Casiano VE, Sarwan G, Dydyk AM, Varacallo M. Back Pain [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Ver cita
5-Gordon R, Bloxham S. A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain. Healthcare. 2016 Apr 25;4(2):22.
6-Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating Chronic Back Pain: Time to Back Off? The Journal of the American Board of Family Medicine [Internet]. 2009 Jan 1 [cited 2019 Sep 20];22(1):62–8. Ver cita
7-Shipton EA. Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain and therapy. 2018;7(2):127–37.
8-Wang L, Guo Q, Lu X, Ni B. Surgical versus nonsurgical treatment of chronic low back pain: A meta-analysis based on current evidence. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2016 Aug 10;29(3):393–401.
9-Delitto A, Piva SR, Moore CG, Fritz JM, Wisniewski SR, Josbeno DA, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Annals of Internal Medicine [Internet]. 2015 Apr 7;162(7):465–73. Ver cita
10-Bodes Pardo G, Lluch Girbés E, Roussel NA, Gallego Izquierdo T, Jiménez Penick V, Pecos Martín D. Pain Neurophysiology Education and Therapeutic Exercise for Patients With Chronic Low Back Pain: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018 Feb;99(2):338–47.
11-Nava-Bringas TI, Roeniger-Desatnik A, Arellano-Hernández A, Cruz-Medina E. Adherencia al programa de ejercicios de estabilización lumbar en pacientes con dolor crónico de espalda baja. Cirugía y Cirujanos. 2016 Sep;84(5):384–91.
