Investigación
Ejercicio o Cirugía en patologías del manguito rotador
¿Qué es el Manguito Rotador?
El manguito rotador es un conjunto de músculos y tendones que rodean la articulación del hombro y son responsables de su movimiento y estabilidad. Está conformado por 4 músculos, el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. En su conjunto el grupo de músculos llega a pesar 562 grs en hombres y 320 grs en mujeres aproximadamente.
Este grupo de músculos se encarga de los movimientos de rotación, separación del brazo y estabilidad de la articulación del hombro.
Al lesionarse estos tendones se pueden traducir en una o más de las siguientes patologías: tendinitis del manguito rotador, tendinosis, síndrome de pinzamiento subacromial, desgarros parciales o totales del manguito rotador, bursitis subacromial o la combinatoria de ellas.
¿Cuáles son las causas?
Las patologías del manguito rotador suelen ser el resultado de lesiones, desgastes o degeneración asociada al envejecimiento.
Además, ciertos factores de riesgo, como la práctica de deportes de lanzamiento o actividades laborales que involucran movimientos repetitivos del brazo y lesiones traumáticas como caídas pueden producir lesiones de este tipo.
Variables anatómicas como el tipo de acromion, se ha correlacionado con la lesión del manguito rotador en donde aquellas personas con acromion tipo III (o en forma de gancho) tienen más probabilidades de desarrollar patologías del manguito rotador.
¿En qué consiste el tratamiento?
El tratamiento varía según la gravedad de la lesión, sin embargo, la primera medida para esta lesión es la reducción y/o modificación de las actividades de la persona, así como la realización de un programa de ejercicio supervisado.
Desde el punto de vista médico, el tratamiento farmacológico suele incorporar el uso de analgésicos y antiinflamatorios, el cual puede ser complementado con infiltraciones, para el manejo de la inflamación y el dolor.
Si con los medicamentos el síntoma no llegase a remitir, se pueden considerar las infiltraciones, sin embargo, es importante señalar que estas no reparan el tejido dañado, ya que si bien los corticoides utilizados pueden proporcionar alivio del dolor al reducir la inflamación, este enfoque no es beneficioso en el caso de un tendón dañado, más bien se debe estar atento si el síntoma perpetua, ya que de ser así, implica que la causa del dolor no era inflamatoria y no se ha corregido.
Luego de las infiltraciones se suele considerar la cirugía reparativa como solución al problema, sin embargo, a pesar de las mejoras en las técnicas de reparación y de lograr mejores sistemas de fijación que disminuyen la posibilidad de fracaso, el índice de re roturas continúa siendo muy alto, con porcentajes que oscilan entre el 11 y el 94% (2). Esto se debe a que, aunque la cirugía logra unir el tendón al hueso, esta no mejora la calidad del tendón que lo llevó a la ruptura, ya que debemos considerar que en un tendón dado su escasa irrigación sanguínea posee una capacidad de reparación más lenta. Además, estos tendones muestran una estructura alterada con mayor formación de vasos sanguíneos y una desalineación de fibras colágenas, lo que dificulta aún más el proceso de reparación con una marcada tendencia hacia el aumento del tamaño de un desgarro (3).
Por lo tanto, a través de una cirugía no mejora la alineación y producción de estas fibras colágenas, la fuerza muscular, el rango de movimiento, reforzamiento del ancho del tendón, ni conlleva a una adecuada mecánica de la articulación del hombro, razones por las cuales su riesgo de falla y re ruptura es alto.
Efectos del ejercicio en el tratamiento de patologías del manguito rotador
Ante una patología del manguito rotador, el ejercicio es la primera intervención y recomendación (3). En una investigación se demostró que el 75% de los pacientes evitan la cirugía con ejercicio a pesar del adelgazamiento completo del tendón (3).
Este enfoque no solo evita la intervención quirúrgica, sino que también tiene beneficios significativos, los cuales describiremos a continuación:
Uno de los efectos del ejercicio es que al realizarlo mediante cargas progresivas en el tiempo, fomenta la activación de los fibroblastos, células ubicadas en los tendones responsables de la producción de colágeno. El colágeno es una proteína encargada de reforzar el tendón, contribuyendo así a reforzar la porción residual del tejido y, al mismo tiempo, previniendo el riesgo de una ruptura completa.
Es importante entender que las rupturas en los tendones a menudo se deben a la desalineación de estas fibras en direcciones diversas. Cuando las fibras de colágeno no están alineadas adecuadamente, la transmisión de fuerzas no es óptima disminuyendo la resistencia a las cargas y aumentando el riesgo de ruptura con el tiempo. Sin embargo, el ejercicio desempeña un papel esencial al contribuir a la alineación de estas fibras, previniendo así la degeneración del tendón.
Al realizar ejercicio el grosor de un tendón puede crecer más de 20 % cuando este se entrena con cargas progresivas (4). Es importante destacar que un tendón más grueso debido al entrenamiento difiere de un tendón más grande en una persona sedentaria. En este último punto, el aumento de tamaño se explica no por un incremento en las fibras colágenas, sino más bien por un aumento en la vascularización y otros elementos que, en lugar de fortalecer, debilitan el tendón .
A modo de ejemplo, el corazón de una persona que se ejercita regularmente experimenta hipertrofia (aumento de tamaño) del músculo cardíaco, lo que resulta en una mejora significativa de su eficiencia funcional. En contraste, un corazón sometido a hipertensión y tabaquismo puede experimentar un aumento en tamaño, pero este crecimiento no se traduce en una mejora de la eficiencia; más bien, conlleva un detrimento en su funcionamiento.
Desde el punto de vista mecánico el ejercicio normaliza la calidad y fluidez del movimiento articular del hombro. Esto se traduce en mejoras en la fuerza muscular de los principales músculos del hombro (tríceps, bíceps, deltoides, pectorales y músculos remanentes del manguito rotador), disminución de la rigidez y aumento de la estabilidad de la articulación.
Ejercicio versus otros tratamientos
Respecto al tratamiento de las diferentes patologías del manguito rotador, se ha estudiado y comparado la intervención con ejercicio y/o procedimientos médicos como infiltraciones y cirugías.
Al comparar la eficacia del ejercicio con la infiltración de corticoides, en pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial, se observa en un estudio que no existen diferencias a los 12 meses de tratamiento en cuanto a la disminución del dolor y funcionalidad (5), queriendo decir que la infiltración no aporta mayor beneficio a la sola ejecución de un adecuado programa de ejercicios.
En otro estudio se ha comparado que el ejercicio es igualmente efectivo que la cirugía de acromioplastia (adelgazamiento del acromion) y de reparación del manguito rotador, esto quiere decir que no existe diferencia entre la cirugía y un adecuado programa de ejercicios (6).
Por último el ejercicio como tratamiento conservador presenta otras ventajas como por ejemplo, menos riesgo para la salud y limitaciones en las actividades de la vida diaria de la persona, así como también menores tiempos de recuperación y costos asociados.
Conclusión
La evidencia científica ha demostrado que el ejercicio es la principal estrategia terapéutica para el tratamiento de patologías del manguito rotador ya sean tendinosis, tendinitis, roturas parciales o totales, debido a su efecto en la estructura del tendón, fuerza muscular y el funcionamiento del hombro en general, superando a las intervenciones médicas como infiltraciones y cirugías, por lo que toda persona con patologías del manguito rotador, debiera en primera instancia seguir un programa de ejercicio supervisado y regular en el tiempo, gracias al cual erradicará el dolor, mejorará la fuerza muscular, normalizará los rangos de movimiento y mejorará su calidad de vida, así como también evitará riesgos y costos innecesarios derivados de otros procedimientos.
Referencias
1-Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men. American Journal of Roentgenology. 2011 Oct;197(4):W713–9.
2-Henao L.Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología [Internet]. elsevier.es. 2016. Ver cita
3-Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2013 Oct;22(10):1371–9.
4-Rosager S, Aagaard P, Dyhre-Poulsen P, Neergaard K, Kjaer M, Magnusson SP. Load-displacement properties of the human triceps surae aponeurosis and tendon in runners and non-runners. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 2002 Apr;12(2):90–8.
5-Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EMA, Hay EM, Aldous SJ, Conaghan PG. Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain: large pragmatic randomised trial. BMJ. 2010 Jun 28;340(jun28 1):c3037–7.
6-Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, Mattila KT, Tuominen EKJ, Kauko T, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears. The Bone & Joint Journal. 2014 Jan;96-B(1):75–81.
